건강보험 썸네일형 리스트형 사무장의원 개설운영 의사, 건강보험 요양급여비용 환수처분 불복 행정소송 판결: 서울행정법원 2024. 11. 28. 선고 2023구합72080 판결 (1) 사무장의원 개설운영 의사 개인 형사책임: 사무장의원 개설ㆍ운영 혐의 의료법위반죄 유죄, 국민건강보험 요양급여비용 113,810,020원 편취 혐의 사기죄 유죄, 최종 징역 1년, 집행유예 2년 판결 확정 (2) 국민건강보험공단 요양급여비용 환수처분 경위: 지급 요양급여비용 246,314,880원(공단부담금 210,741,270원 및 본인부담금 35,573,610원) 최초 환수처분 금액: 공단부담금 25% 감액하여 환수금액 합계 193,629,560원(공단부담금 158,055,950원 및 본인부담금 35,573,610원), 2차 감경 통지 금액: 합계 106,043,250원(공단부담금 85,984,290원 및 본인부담금 20,058,960원), 최종 감경 통지 금액: 공단부담금 및 본인부담금.. 더보기 사무장병원 약 3년 개설명의자, 진료 의사에게 약 20억원 요양급여비용 환수처분 적법: 서울행정법원 2024. 6. 27. 선고 2022구합89043 판결 1. 사안의 개요 및 경위 (1) 사무장병원 약 3년 개설명의자 원장, 재직 및 진료함, 국민건강보험 요양급여비용 약 50억원 전액환수 처분 (2) 불복 행정소송의 대법원 판결 – 개설명의자 및 진료 의사에게 요양급여비용 전액환수는 위법함, 의사 승소 판결 “요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설․운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배된 것으로 재량권을 일탈․남용한 때에 해당한다.” (3) 국민건강보험공단 -.. 더보기 공동원장, 공동개설자 1인 의사면허 자격정지 중 공동개설 의료기관의 건강보험 요양급여청구 자격 불인정: 대법원 2024. 5. 30. 선고 2021두58202 판결 (1) 의료기관의 공동개설자 중 1명이 의사면허 자격정지 처분을 받은 기간에 해당 의료기관이 국민건강보험법상의 요양기관 내지 의료급여법상 의료급여기관의 자격을 갖는지 여부가 문제된 사건 – 불인정 (2) 의료기관을 공동개설한 의료인들 중 1명이 거짓으로 진료비를 청구하였다는 사유로 의료법 제66조 제1항 제7호에 따른 자격정지 처분이 이루어졌는데도 여전히 공동개설자로 되어 있는 상태에서 나머지 공동개설자인 원고들이 의료행위를 한 경우, 자격정지 처분을 받은 의료인이 공동개설자로 등록된 기간인 이 사건 처분기간 동안 이 사건 의료기관이 국민건강보험법상의 요양기관 내지 의료급여법상의 의료급여기관의 자격을 갖는지 여부 - (소극) (3) 의료법 제66조 제3항은 의료기관 개설자가 제1항 제7호에 따.. 더보기 면대약국, 사무장약국 건강보험 요양급여비용 환수 – 건강보험공단의 재량행위 행사 범위: 서울행정법원 2023. 2. 10. 선고 2022구합54429 판결 (1) 사무장 약국이라는 이유만으로 기 지급된 요양급여비용을 전액 환수하게 될 경우, 어차피 가입자 등이 정상적인 약국에서 약제를 제공받았더라도 건강보험재정에서 지급되었어야 할 요양급여비용이라는 측면을 감안하면 국가가 사실상 초과이득을 얻는 점은 부인하기 어렵다. 이러한 점에 비추어 피고로서는 감액·조정에 관한 재량권을 행사함에 있어 사무장 약국이 지급받은 요양급여비용에서 가입자 등에게 약제를 제공함에 따라 지출하게 된 인적·물적비용 등 제반 비용을 공제하여 취득한 ’순이익‘도 아울러 고려하는 것이 합당하다. (2) 국민건강보험법 제57조 제1항, 제2항이 정한 부당이득징수는 재량행위이고, 대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결은 사무장 병원의 개설명의인과 실 운영자를 상대로 .. 더보기 비약사 면대약국 개설자에게 요양급여비용 약 35억원 + 이자 상당 손해배상책임 인정: 대전지방법원 2023. 2. 8. 선고 2020가합108282 판결 (1) 약사가 아닌 피고는 자금을 투자하여 시설을 갖추고서 약사를 고용하여 그들 명의로 약국 개설, 2010년 5월 ~ 2013년 5월 3년 약국 영업. 요양급여 35억원 받음 (2) 10년 전 약국영업 종결, 2020년 8월 형사 1심 유죄판결, 2022년 6월 대법원 상고기각 판결 - 확정 (3) 2023년 약 35억원 + 약 10년 연 5% 이자 상당액 손해배상 책임 인정 판결 (4) 약사법을 위반하여 약국을 개설한 후 의약품의 조제․판매행위를 하고 요양급여비용을 청구하여 수령하는 행위는 그 자체로 바로 국민건강보험법을 위반한 민사상의 불법행위 내지 부당이득에 해당하고, 이러한 경우 지급의무 없는 요양급여비용을 지출하는 손해를 입은 원고로서는 국민건강보험법에 따른 환수처분을 하.. 더보기 건강보험 부정수급 부당이득 징수 대상 - 의료기기 미등록업체 판매, 등록업체 보험급여청구 사안: 서울행정법원 2024. 5. 17. 선고 2022구합69131 판결 1. 관련 법조항 – 부정 보험급여 부당이득 징수 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. 1. 「의료법」 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설ㆍ운영하는 의료기관2. .. 더보기 이전 1 다음
